S.E.M. Wen-Ta CHIU, M.D., Ph.D.
Ministre de la Santé, République de Chine (Taiwan)
Taiwan est parvenu à son objectif de couverture santé universelle en commençant par lancer le programme de l’Assurance santé nationale (NHI) en 1995. Couvrant aujourd’hui 99,9% de la population, y compris les détenus, la NHI donne accès à des services de santé et des traitements de qualité, en médecine occidentale et chinoise. Au milieu des années 90, avec cette initiative, on peut dire que Taiwan était en avance sur son temps dans ce domaine. L’Assemblée générale de la santé (AMS), l’organe décisionnel de l’Organisation mondiale de la santé, n’a adopté qu’en 2005 une résolution (AMS58.33) dans laquelle elle exhorte les nations à développer des systèmes de financement de la santé dans le cadre de leurs efforts pour fournir à leurs populations une couverture santé universelle.
Entre autres choses, la résolution AMS58.33 appelle à la création de programmes de couverture santé universelle offrant un accès égal aux ressources de santé pour tous. Pour que les traitements restent abordables, il faut un strict contrôle des coûts au sein des programmes de couverture santé universelle. Dans cette optique, Taiwan a commencé à réaliser des évaluations des technologies de la santé (ETS) dès 2007, afin de déterminer le rapport coût/efficacité des nouveaux médicaments dans le contexte financier du système de la NHI. Les ETS ont été étendus aux appareils médicaux en 2011 et aux services médicaux en 2014. Les évaluations sont utilisées pour aider l’Agence de la NHI (NHIA) dans ses choix de remboursement.
Le processus de développement des ETS à Taiwan peut être divisé en une phase préliminaire et deux phases de mise en œuvre. Au cours de la phase préliminaire, de 1995 à 2007, la Commission d’examen des bénéfices des médicaments (DBC) avait pour mission de déterminer si les nouveaux médicaments devaient ou non être remboursés par la NHI, mais aucune ETS officielle n’a été effectuée. Durant la première phase de mise en œuvre, entre 2007 et 2012, la DBC a évalué les dossiers présentés par les laboratoires pharmaceutiques et les rapports fournis par des groupes de travail sur les ETS opérant sous l’égide du Centre d’évaluation des médicaments.
Cette analyse, qui inclut également l’étude du fonctionnement des ETS en Australie, au Canada et en Grande-Bretagne, a porté ses fruits durant la seconde phase de mise en œuvre qui a commencé en 2013 lorsque le ministère de la Santé et des Affaires sociales a établi un Institut national de l’évaluation des technologies de la santé (NIHTA), une organisation indépendante à but non lucratif qui conduit les ETS à l’écart de toute influence des agences gouvernementales et de l’industrie pharmaceutique. Le dernier développement en date est la création du Système d’évaluation de l’utilité des médicaments et de leur taux de remboursement (PBRS), une commission d’examen composée de fonctionnaires, de professionnels de la santé, d’industriels et de représentants de la société civile. Le PBRS remplace la DBC comme arbitre en dernière instance de l’utilité d’un médicament pour le système de la NHI.
Le NIHTA a quatre grandes caractéristiques. Premièrement, il donne la priorité à la qualité, à l’efficacité et à la satisfaction de toutes les parties. Depuis sa création, cette approche a gagné les suffrages des professionnels de l’industrie pharmaceutique, des fournisseurs de services de santé, de la NHIA et du public. Deuxièmement, le NIHTA fait de la qualité sa priorité tout en effectuant des ETS à un coût relativement faible. Cet institut est capable de remplir sa mission, par exemple, avec un budget qui ne représente que 20% de celui de son équivalent canadien, et 4% seulement de celui de son équivalent britannique. Troisièmement, l’indépendance du NIHTA vis-à-vis du gouvernement et des industriels permet de garantir la fiabilité des rapports qu’il soumet à la NHIA. En d’autres mots, les décisions de l’institut concernant l’intérêt de rembourser un médicament dans le cadre du programme de la NHI sont basées sur des preuves tangibles. Quatrièmement, enfin, une coopération étoffée entre le NIHTA et la NHIA a nourri leur confiance réciproque. Bien que le NIHTA ne fasse pas de recommandations directes à la NHIA, les rapports qu’il publie sont devenus des références capitales pour les décisions du PBRS sur l’intérêt des médicaments pour le système de la NHI.
Entre 2007 et 2013, les groupes de travail chargés des ETS et le NIHTA ont aidé la NHIA à évaluer 204 nouveaux médicaments, 38 traitements inédits et huit appareils médicaux, et ils ont aussi fourni des conseils aux laboratoires pharmaceutiques à 108 reprises.
Les ETS permettent en général d’évaluer les traitements sur la base de leur efficacité, de leur rapport coût/efficacité et de leur impact budgétaire. En ce qui concerne les catégories récemment ajoutées des appareils médicaux et des services médicaux, deux études pilotes sont par exemple en cours pour évaluer la chirurgie robot-assistée ainsi que les traitements au laser pour l’hyperplasie prostatique bénigne.
En plus de sa coopération avec la NHIA, le NIHTA a récemment commencé à travailler pour l’évaluation des politiques publiques de santé avec les Centres de contrôle des maladies et l’Administration de promotion de la santé – des organismes placés sous la tutelle du ministère de la Santé et des Affaires sociales – ainsi qu’avec la Fondation des services du sang.
Le NIHTA participe activement aux activités des organisations mondiales et régionales avec lesquelles il partage son expérience. Par exemple, l’institut a été l’un des membres fondateurs d’HTAsiaLink, un réseau créé en 2011 pour soutenir la collaboration entre les agences chargées des ETS en Asie. Aujourd’hui, le NIHTA est aussi membre de la Société internationale de pharma-économie et de recherche sur les résultats (ISPOR) et de Health Technology Assessment International. L’institut a ainsi joué un rôle-clé dans l’organisation à Taipei de la Conférence de l’ISPOR pour l’Asie-Pacifique en 2012 ainsi que dans celle de la conférence annuelle d’HTAsiaLink qui aura lieu à Taiwan en 2015.
L’expérience des ETS de Taiwan a montré que des résultats remarquables peuvent être obtenus avec un budget annuel très inférieur à ceux des systèmes d’évaluation mis en place dans de nombreux pays occidentaux. Pour les pays à revenus moyens qui cherchent à construire un cadre d’évaluation des technologies de santé, le NIHTA de Taiwan est donc un excellent modèle.
