公務用註記 [For Official use only] 簽發人/日期:

1. 申請人姓名或機關名稱(Name of the Applicant/organization):
中文姓名 (In Chinese) :	外文姓名 (In English):
2. 護照/其他身分證明文件 號碼 (Passport/ID No) :

3. 電話/手機號碼(Mobile No.) :
4. 出生日期(DOB):	5. 性別(Sex):  男(M)  女(F)
6. 地址(Address):	7. 電郵信箱(Email Add.):
8. 申請文件證明用途/目的(Purpose of the authentication) 
9. 申請文件證明種類 (Document to be authenticated):  授權書、委任書、聲明書與其他各類文書簽字驗證 (Power of Attorney or Affidavits)  (英文)結婚/離婚/出生/死亡證明 (Certificate of marriage/divorce/birth/death)  (中譯)結婚/離婚/出生/死亡證明 (Chinese Translation of the Certificate above)  注射疫苗證明、健康檢查項目表 (Vaccination Record or Health Check-up Report)  商業文書 (Commercial Document)  學歷證件、成績單 (Diploma or Academic Transcript)  駕照 (Driver’s License)  其他，請註明 (Others, please specify):
10. 申請人簽名(Signature of the Applicant):	11. 申請日期(Date):
若非本人申請，受委託代理申請者請繼續填寫下列資料。如有親屬關係，請提供親屬關係證明文件。 (To be filled out if the application is done by an agent. Please provide evidence of kinship if applicable.) 1. 代理人姓名(Agent’s Name) 中文(in Chinese): 外文(in Foreign Language)： . 2. 護照或其他身分證明號碼 (Passport/ID No.): . 3. 與申請人關係(Relation to the Applicant): . 4. 電話(Tel. No.): 5. 電郵信箱(E-mail): . 6. 地址(Address): . 7. 代理人簽名（Agent’s Signature）: 8. 日期(Date): .
注意事項:請詳實填寫本表各欄資料，並繳驗身分證明文件，內容如有填寫不實或提供虛偽身分證件，申請人(及代理人)將可能觸犯中華民國刑法之偽造文書罪。 (Note: The information provided above and ID presented should be true and accurate. Any false or misleading statement or presenting falsified ID will constitute an act of forgery under the Criminal Code of the ROC (Taiwan).