入 國 證 明 書 申 請 表
中文姓名	國民身分證統一編號	貼 照 片 處 1.最近6個月內拍攝之脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、白色背景之2吋正面半身彩色照片，不得修改或使用合成照片。 2.如果配戴眼鏡，鏡框不得遮蓋眼睛任ㄧ部分。 3.背面請書寫姓名、出生日期。
英文姓名 (正楷填寫)
性 別	□男 M □女 F	護 照 號 碼
出生日期	民國 年 月 日 (西元 年)
海外地址	電話
在台地址	電話
檢附資料	1.□護照遺失報案紀錄 2.□相片(2張)
申請事由：1.□因案未獲核發護照 2.□護照被註銷 3.□護照遺失 4.□護照逾期 5.□所持護照無國民身分證統一編號 6.□因特殊事故急須返國 7.□其他 （原因） 本人確因上述事由急須申辦「入國證明書」持憑返台，若有虛假不實，願負法律責任，特此聲明。 申請人： (簽名) 申請日期： 年 月 日
審 核 意 見
駐外館處：	承辦人： （簽章）

備註：1.申請事由1因案未獲核發護照：係指因案列管，應不予核發護照之情形。

2.申請事由2護照被註銷：係指護照遭扣留，無法取回，須報領務局註銷之情形。