Attachment 3

切 結 書

為保障參加本活動學生就學安全及學生體驗期間之權益，參照臺灣高級中等以下學校在學學生除健保另有學生團體保險情形，「114學年度戀念臺灣-海外僑民兒童或少年至校短期體驗計畫」申請人申請及配合事項規定「請申請人自行為體驗者投保在校體驗期間意外險(含醫療險)，跨國保險務請確認可在臺灣出險，並出具相關文件影本及法定代理人簽具之切結書(附件3)。活動期間

，若體驗者因宿疾復發或突發病症，送醫衍生之醫療等相關費用應自行負擔。」

本人(體驗者之法定代理人)為短期返國子女報名「114學年度戀念臺灣-海外僑民兒童或少年至校短期體驗計畫」，知悉以上計畫相關規定，確實已為(體驗者) 於在校體驗期間辦理意外險(含醫療險)，檢具證明文件影本如附。若本人提供之保單文件，無法在臺灣出險，由本人負全部責任。

立據人(體驗者之法定代理人)姓名: (親簽)

身分證字號(或護照號碼):

年 月 日