乙表

教育部○○年度表揚推展本土語言傑出貢獻終身奉獻獎及個人獎推薦表
被 推 薦 個 人	姓 名	性 別	出 生 日 期	學 經 歷

年 月 日

請貼最近六個月內二吋半身照片一張	服 務 單 位	聯 絡 方 式	承 辦 人

電話：公：（ ） 宅：（ ） 手機： E-mail： 地址：□□□□□	姓名： 電話：（ ） 手機： 傳真：（ ） E-mail：
顯著事蹟	（以近三年之重要事蹟為主，依事蹟發生先後，詳實敘明）
證明文件
推薦意見	一、推薦類別：□終身奉獻獎 □個人獎 二、符合實施要點第四點推薦表揚事蹟第（ ）款。 三、□第一優先 □第二優先 □第三優先 □其他 （ ） （請於適當空格□內打ˇ） 四、評語：
推薦單位	（推薦單位請加蓋印信）
附註	一、推薦單位請加蓋印信並填妥相關基本資料（證明文書、圖片及活動照片），如不齊全者，不予受理。 二、本資料僅作貢獻獎徵件審查用，得獎名單於公告前，概不受理查詢。 三、經評選後之獲獎者推薦文件隨公文歸檔（依檔號及保存年限規定：十年）。 四、經評選後未獲獎者之推薦文件，將於當年度活動辦理完畢後三個月內予以銷毀。